OSKARSHAMN
Varför stängdes akutmottagningen på Oskarshamns sjukhus för oanmälda besök?
Den frågan vill ON ha svar på.
Därför begärde undertecknad ut Region Kalmar läns beslutsunderlag i frågan.
På torsdagen fick jag fyra pdf-dokument via e-post.
Patientsäkerhetsrisker, varierande läkarkompetens, få patienter och en komplicerad vårdstruktur.
Det var några av argumenten bakom beslutet att inte längre ta emot oanmälda patienter på medicinakuten vid Oskarshamns sjukhus.
Men beslutsunderlaget visar också att den förändring som genomfördes bara var det första steget i en betydligt större plan för sjukhuset.
Den externa utredaren EY ville gå längre och avveckla hela den befintliga medicinakuten.
Startade med ett sparuppdrag
Bakgrunden finns delvis i Region Kalmar läns ansträngda ekonomi.
I april 2023 gav regionstyrelsen samtliga nämnder och förvaltningar i uppdrag att redovisa åtgärder motsvarande sammanlagt 200 miljoner kronor. Åtgärderna skulle ge full ekonomisk effekt senast 2025.
Därefter togs ett beslut om att en bredare analys av hela hälso- och sjukvårdssystemet skulle genomföras under 2024.
Regionen ville undersöka hur vården skulle kunna möta ökande vårdbehov, en äldre befolkning, brist på arbetskraft och begränsade ekonomiska resurser.
EY fick i uppdrag att granska bland annat länets akuta vårdflöden, ambulanstransporter, hälsocentraler, primärvårdsjourer och akutmottagningar.
Arbetet genomfördes mellan februari och maj 2024 och byggde enligt rapporten på vårdstatistik, produktionsdata och intervjuer med ansvariga inom de berörda verksamheterna.
Ville avveckla medicinakuten
EY:s slutsats var tydlig.
Den befintliga medicinakuten i Oskarshamn borde avvecklas.
Konsultbolaget ansåg att verksamheten var begränsad och inte motsvarade det som kan betraktas som en fullvärdig akutmottagning.
Till skillnad från akutmottagningarna i Kalmar och Västervik kunde Oskarshamn endast ta emot vissa medicinska patienter, påpekade man.
Kirurgiska patienter, ortopediska patienter, barn under 18 år och patienter som bedömdes behöva intensivvård kunde inte tas emot där.
Patienter med vissa allvarliga hjärtproblem var i behov av transport till Kalmar, medan flera kirurgiska och ortopediska patienter redan från början hänvisas till Kalmar eller Västervik, konstaterade man.
EY kom fram till att mer än hälften av besöken inom de tre största akutspåren – medicin, kirurgi och ortopedi – gällde tillstånd som inte kunde behandlas på medicinakuten i Oskarshamn.
Pekades ut som en risk
Det handlade dock inte enbart om vilka specialiteter som saknades.
I rapporten pekade EY även på att tillgången till kompetens och vårdplatser kunde variera från ett tillfälle till ett annat.
Ambulanspersonalen behövde därför ringa medicinakuten och kontrollera vilken kompetens och kapacitet som fanns innan en patient kördes till Oskarshamn.
En patient som enligt destinationsstödet i teorin kunde tas emot i Oskarshamn kunde ändå behöva köras till Kalmar, Västervik eller ett sjukhus utanför länet.
EY beskrev detta som en osäkerhet och en patientsäkerhetsrisk.
Risken bedömdes vara särskilt tydlig för mindre erfaren ambulanspersonal, eftersom valet av sjukhus inte bara styrdes av patientens tillstånd och geografiska avstånd.
Personalen behövde också väga in den aktuella bemanningen, tillgängliga vårdplatser och vilken fortsatt behandling som kunde erbjudas.
Enligt utredningen kunde specialreglerna för Oskarshamn både fördröja och försvåra ambulansens beslut.
Transporterades till Kalmar
EY framhöll också att det kortaste avståndet till ett sjukhus inte alltid innebar den snabbaste vägen till den slutliga behandlingen.
Vissa strokepatienter kunde få en första behandling i Oskarshamn. Om undersökningen visade en hjärnblödning behövde patienten däremot transporteras vidare till Kalmar.
På motsvarande sätt kunde vissa hjärtinfarkter behandlas i Oskarshamn, medan patienter som behövde en ballongvidgning av hjärtats kranskärl kördes till Kalmar.
Utredarna menade därför att hela vårdkedjan behövde räknas in – inte bara tiden till den första sjukhusdörren.
De bedömde att en tydligare styrning direkt till rätt sjukhus i vissa fall kunde stärka patientsäkerheten och minska behovet av vidaretransporter.
15 patienter per dygn
Besöksantalet var ett annat argument.
EY skrev att omkring 50 patienter per dygn kom till den samlade verksamheten vid akutmottagningen och snabbspåret i Oskarshamn.
Men omkring 35 av dessa besök hörde till snabbspåret, som i praktiken fungerade som primärvård.
Den egentliga medicinakuten tog enligt utredningen emot ungefär 15 patienter per dygn.
Det var betydligt färre än akutmottagningarna i Kalmar och Västervik, som enligt rapporten tog emot omkring 105 respektive 60 patienter per dygn.
EY ansåg därför att stora resurser användes för jämförelsevis få besök vid medicinakuten i Oskarshamn.
Dyrare per patient
Utredningen innehöll även en ungefärlig kostnadsjämförelse.
Ett besök på medicinakuten i Oskarshamn beräknades kosta 3 280 kronor.
Motsvarande uppskattade kostnad var 2 230 kronor i Kalmar och 1 900 kronor i Västervik.
Kostnaden per besök i Oskarshamn var därmed enligt EY 47 procent högre än i Kalmar och 72 procent högre än i Västervik.
Beräkningen var dock inte fullständig.
EY betonade att läkarkostnader, laboratorieprover och röntgenundersökningar inte ingick.
Kostnaderna byggde dessutom på regionens egna uppskattningar, vilket innebär att siffrorna bör betraktas som ungefärliga och inte som en fullständig redovisning av den totala kostnaden för varje patient.
Alla intervjuade var överens
En långtgående formulering finns i avsnittet om medicinakuten.
EY skrev att samtliga intervjuade vid tidpunkten för utredningen var överens om att patientsäkerheten inte skulle riskeras om de patienter som då kördes till Oskarshamn i stället fördes till Kalmar, Västervik eller ett sjukhus i en annan region.
Vilka enskilda personer som stod bakom bedömningen framgår inte i det aktuella avsnittet.
Rapporten hänvisar generellt till intervjuer med nyckelfunktioner inom berörda verksamheter.
Utredarnas slutsats var att många av avvägningarna redan gjordes i ambulansen och att patienter i flera fall redan kördes förbi Oskarshamn.
Kalmar och Västervik ansågs klara patienterna
En stängning skulle innebära att fler patienter behövde tas om hand i Kalmar och Västervik.
EY bedömde ändå påverkan som marginell.
Om samtliga 15 patienter som i genomsnitt besökte medicinakuten varje dygn fördelades mellan de båda sjukhusen skulle ökningen enligt rapporten vara hanterbar.
Omkring hälften av patienterna i Oskarshamn lades in efter akutbesöket. Det motsvarade sex eller sju personer per dygn.
Fördelat mellan Kalmar och Västervik handlade det enligt EY:s räkneexempel om tre till fyra ytterligare inläggningar per sjukhus och dygn.
Utredningen konstaterade samtidigt att medicin- och geriatrikavdelningarna hade relativt hög beläggning.
Exempelvis angavs en genomsnittlig beläggning på 92 procent inom geriatriken i Kalmar och 89,5 procent på medicinavdelningarna där.
Trots detta bedömde EY att patienterna kunde tas om hand.
Konsultbolaget efterlyste dock tydliga riktlinjer för vilka patienter som efter den första vården i Kalmar eller Västervik skulle kunna transporteras tillbaka till Oskarshamn för fortsatt vård.
Regionen valde en försiktigare väg
EY:s förslag var alltså att den befintliga medicinakuten skulle avvecklas.
Den politiskt beslutade inriktningen blev mer försiktig.
I juni 2024 gav regionstyrelsen regiondirektören i uppdrag att utveckla och förändra de akuta vårdflödena i Oskarshamn.
Målet var ett nytt akutkoncept med allmänmedicin som bas och med inriktningen att verksamheten skulle vara tillgänglig dygnet runt.
Medicinkliniken skulle samtidigt utvecklas till ett närsjukvårdskoncept med större möjligheter till direktinläggningar.
Insatserna inom ”Rädda hjärnan” och övervakningen av hjärtpatienter skulle vara kvar och utvecklas.
Okänt antal spontanbesök
I regionledningens slutredovisning från oktober 2024 beskrevs den fortsatta processen som stegvis.
Det första steget var att hitta ett annat omhändertagande för patienter som själva kom till medicinakuten nattetid.
Regionen formulerade det så här:
”Arbetet kommer att ske stegvis, där ett första steg är att säkerställa att de få spontana besök till medicinakuten som sker nattetid får ett annat omhändertagande.”
I samma stycke skrev regionen att det dåvarande upplägget innebar patientsäkerhetsrisker och att invånarna skulle kunna få hjälp på ett bättre sätt.
Någon exakt redovisning av hur många oanmälda nattbesök det handlade om finns däremot inte i de fyra handlingarna.
Begreppet ”de få spontana besöken” används utan en tillhörande tabell, tidsperiod eller konkret siffra.
Det innebär att den offentliggjorda slutredovisningen förklarar att besöken var få – men den visar inte underlaget bakom just den bedömningen.
Inte en fullständig stängning
Handlingarna visar därmed att beslutet inte formellt beskrevs som att all akut verksamhet i Oskarshamn skulle upphöra.
Regionens målbild var i stället att ersätta den begränsade medicinakuten med ett akutvårdskoncept som byggde på allmänmedicin, hälsocentraler och direktinläggningar.
Tanken var att hälsocentralerna dagtid skulle kunna remittera patienter direkt till medicinkliniken för bedömning eller inläggning.
Nattetid skulle ambulansen, särskilda boenden och andra vårdaktörer i större utsträckning kunna använda direktinläggning, utan att patienten först passerade en traditionell akutmottagning.
Enligt regionen skulle de patienter som verkligen behövde sjukhusvård fortfarande kunna tas om hand dygnet runt.
Skillnaden var att man inte längre skulle kunna komma oanmäld till medicinakuten och själv välja den som första ingång.
Snabbspåret skulle också förändras
Det andra större steget gällde snabbspåret, som tog emot omkring 35 patienter per dygn och var öppet mellan klockan 08.30 och 21.30.
Regionen beskrev snabbspåret som en del av akutmottagningen som huvudsakligen tog hand om patienter som på andra platser i länet behandlades inom primärvården.
Där togs även vissa lättare kirurgiska och ortopediska tillstånd om hand.
Planen var att på sikt ersätta snabbspåret med en helgöppen hälsocentral.
EY hade i sin rapport skissat på en primärvårdsdriven närakut med drop-in, där lättare medicinska, kirurgiska och ortopediska besvär skulle kunna behandlas.
Regionens slutredovisning använde dock inte samma tydliga löfte om en öppen drop-in-mottagning.
I stället betonades att hälsocentralerna skulle vara grunden och att patienter skulle vägledas till rätt vårdnivå.
Otydlig information kritiserades
EY riktade också kritik mot regionens information till invånarna.
I Oskarshamn fanns begrepp som medicinakut, akutmottagning, lättakut, snabbspår, hälsocentral och primärvårdsjour – ibland i samma byggnad och med delvis överlappande uppdrag.
Utredarna ansåg att informationen präglades av regionens interna organisation i stället för patientens perspektiv.
En person med ett kraftigt skadat knä kunde exempelvis ha svårt att förstå skillnaden mellan ett medicinskt, kirurgiskt och ortopediskt tillstånd.
EY menade att patienten inte borde behöva känna till vårdens interna indelning för att förstå vart man skulle vända sig.
Utredarna såg samtidigt samlokaliseringen som en fördel: patienten skulle i teorin kunna komma till en gemensam ingång och sedan styras till rätt vårdnivå.
Det står i kontrast till en modell där oanmälda besök helt tas bort och patienten först måste ringa eller bli hänvisad.
Ett större paket för Oskarshamns sjukhus
Förändringen av akuten var en del av en större omställning.
Regionen ville samtidigt:
- stärka medicinklinikens arbete med kroniskt sjuka och patienter med komplexa behov,
- införa fler direktinläggningar,
- behålla och utveckla vården för stroke- och hjärtpatienter,
- utnyttja operationskapaciteten bättre,
- och skapa slutenvårdsplatser för patienter med komplicerade rehabiliteringsbehov.
Regionens rehabiliteringsutredning visade att Kalmar län vid tidpunkten helt saknade rehabiliteringsmedicinska slutenvårdsplatser.
Mellan 50 och 100 patienter per år bedömdes ha särskilt komplexa rehabiliteringsbehov, och förslaget var att sådana platser skulle inrättas i Oskarshamn.
Tanken var alltså att resurser skulle flyttas från den traditionella medicinakuten till andra delar av sjukhusets verksamhet.
SD vill gå åt motsatt håll
Regionstyrelsen godkände slutredovisningen den 31 oktober 2024 och gav regiondirektören i uppdrag att arbeta vidare enligt planen.
Sverigedemokraterna motsatte sig inriktningen.
Partiets företrädare Bo Karlsson föreslog i stället att akutmottagningen skulle utvecklas genom att medicinska intermediärvårdsplatser återöppnades, med det långsiktiga målet att åter öppna medicinsk intensivvård i Oskarshamn.
Partiet vill också stärka den internmedicinska kompetensen.
Förslagen avslogs av regionstyrelsens majoritet, och samtliga SD-ledamöter reserverade sig mot beslutet.
Ekonomin fanns med
Beslutsunderlaget visar att ekonomin var en tydlig del av bakgrunden.
Arbetet hade vuxit fram ur ett regionalt sparuppdrag, kostnaden per akutbesök var högre i Oskarshamn och regionen ville frigöra personalresurser till annan vård.
Men de argument som lyftes fram när själva förändringen motiverades var framför allt:
- att medicinakuten endast kunde behandla en begränsad grupp patienter,
- att kompetens och kapacitet varierade,
- att ambulansen behövde göra komplicerade avvägningar,
- att många allvarligt sjuka ändå behövde köras vidare,
- att patientantalet var lågt,
- och att Kalmar och Västervik bedömdes kunna ta över flödet.
Samtidigt saknas en tydlig kvantitativ redovisning av den grupp som först berördes av stängningen – de oanmälda patienterna nattetid.
Handlingarna säger att de var få, men inte exakt hur få.
Det är en central lucka i underlaget bakom den första konkreta förändringen.
Det här föreslog EY
- Avveckla den befintliga medicinakuten i Oskarshamn.
- Styra fler akut sjuka direkt till Kalmar eller Västervik.
- Utveckla Oskarshamns sjukhus till ett närsjukhus.
- Ersätta medicinakuten med en primärvårdsdriven närakut.
- Erbjuda drop-in för lättare medicinska, kirurgiska och ortopediska tillstånd.
- Utveckla direktinläggningar och vård för äldre och kroniskt sjuka.
- Behålla möjligheten till vissa insatser för stroke- och hjärtpatienter.
Det här beslutade regionstyrelsen
- Arbeta vidare med ett akutkoncept med allmänmedicin som bas.
- Genomföra förändringen stegvis.
- Ordna annat omhändertagande för spontana nattbesök som första steg.
- Utveckla direktinläggningar.
- Behålla och förstärka insatserna för stroke- och hjärtpatienter.
- På sikt ersätta snabbspåret med en helgöppen hälsocentral (vilket senare sjösattes).
- Utveckla sjukhuset som närsjukhus med rehabilitering och planerad vård.
Läs fler artiklar med granskning av akutsjukvården
Läs mer om Oskarshamns sjukhus här
