LÄNET
Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården i Kalmar län har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en missad hjärtinfarkt.
Fallet gäller en 65-årig man som sökte sin hälsocentral på grund av nattliga bröstsmärtor som kom av och till under några nätter.
Han hade vissa riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.
Drygt ett år tidigare hade det genomförts ett arbetsprov som då inte talade för kärlkramp.
Vid besöket övervägdes andra orsaker än hjärtat som förklaring.
EKG visade måttliga förändringar.
En utredning med röntgen planerades och patienten fick gå hem med råd om att återkomma vid försämring.
Tydliga förändringar
Vid besök hos annan läkare några dagar senare sågs uttalade EKG-förändringar som vid hjärtinfarkt.
Hjärtsjukdom är förhållandevis vanlig orsak till sådana symtom vid aktuell ålder och sjukhistoria och bör utredas akut på sjukhus.
Det var otillräckligt att enbart råda patienten till ny kontakt vid försämring. Det har fördröjt behandling som kunde ha förhindrat utvecklingen.
En risk har funnits för livshotande komplikationer.
Läkaren har kommenterat att bedömningen påverkades av att det fanns tidigare EKG-avvikelser och att den tidigare utredningen inte hade visat kärlkramp.
Orsaken till händelsen betraktas som enstaka felbedömning.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.
TEXT
Peter A Rosén
GRAFIK
Region Kalmar län
Chefredaktör & ansvarig utgivare
